Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai
Perubatan Y/M Hospital Besar/Hospital
Daerah/Klinik ___________________
Tuan
Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang Pegawai Kerajaan di Pejabat ini.
Nama Pegawai:
No. K/P: (Awam / Polis*): __________ Gred Gaji: _____
Jawatan: __________ Gaji Pokok: ____________
Alamat Lengkap Pejabat Bertugas:.__________
Kelayakan Kelas Wad: __________
2. Pegawai berkenaan / ahli keluarganya* seperti butir-butir di bawah memerlukan rawatan.
Nama: _____________________________
Perhubungan Keluarga: _____________ No. K/P: _______________
No. Sijil Beranak (bagi kanak-kanak):
3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji Pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.
……………………………….…………… …………………………………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan) (Cop Rasmi Jabatan)
Nama : ____________________.
Jawatan : _____________________
Tarikh : …………………………………………….
No. Telefon : _________________
Catatan: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap
* Potong mana yang tidak berkenaan
PENGAKUAN PEGAWAI BAGI MEMOTONG GAJI BAGI RAWATAN PERUBATAN
---------------------------------------------------------
Saya yang sekarang menerima gaji atas bayaran No. Gaji: di
Pejabat______________________________________
Pejabat______________________________________
dengan ini membenarkan Ketua Jabatan saya memotong gaji saya
bagi menjelaskan bayaran hospital yang mungkin dikenakan kerana rawatan diri
saya / ahli keluarga saya seperti maklumatmaklumat seperti berikut.
Nama : ______________________________
K/P. / Sijil Beranak : ______________________
Perhubungan Keluarga : ______________________________
Tandatangan Pegawai
………………………………….…………
No. K/P: ____________________
s.k:
Unit / Bahagian Gaji
Fail Pegawai
BACA JUGA
Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital Contoh surat akuan rawatan hospital
